LFM - Borang Permohonan Bantuan Kebajikan Pesakit Patient Welfare Assistance Application Form Dokumen yang diperlukan / Required Documents: Salinan KP Pesakit / Copy of Patient's IC Salinan KP Ibu Bapa Penjaga / Copy of Parent's IC (Untuk pesakit kanak-kanak / For paediatric patients) Slip pendapatan pesakit / Patient's Payslip (Slip gaji ibu bapa untuk pesakit kanak-kanak / Parent's payslip for paediatric patient) Bil elektik (Elektrik / Air) / Utility Bill (Electric / Water) Sila lengkapkan semua maklumat yang diperlukan. / Please complete all required fields. * Untuk diisi oleh pemohon / To be filled by applicant Nama Pesakit / Patient Name * Nama Penjaga (Jika pesakit bawah 18 tahun) / Guardian Name (If patient under 18) No K/P atau No K/P Ibu Bapa / IC Number or Parent's IC * No Telefon / Phone Number * Emel / Email Address * Untuk pengesahan dan maklum balas / For confirmation and feedback Alamat Lengkap / Full Address * Pendapatan dan perbelanjaan keluarga / Family Income and Expenses Pendapatan sebulan / Monthly Income Gaji / upah / Salary / Wages * Pendapatan lain / Other Income JUMLAH PENDAPATAN / TOTAL INCOME Perbelanjaan / Expenses Sewa rumah / Rent Bil elektrik / Electricity bill Bil air / Water bill Bil telefon / Phone bill Makanan / Food Tambang / Transport Perbelanjaan sekolah anak / Children's school expenses KWSP / Perkeso / EPF / SOCSO Cukai pendapatan / Income tax Tanggungan hutang (rumah, kereta dan lain-lain) / Debt commitments (house, car, etc.) Lain-lain (Sila sediakan resit) / Others (Please provide receipts) JUMLAH PERBELANJAAN / TOTAL EXPENSES Tanggungan / Dependents Jumlah tanggungan / Total dependents * Butir-butir tanggungan / Dependent details Tanggungan 1 / Dependent 1 Nama / Name Umur / Age Jantina / Gender Select Male / Lelaki Female / Perempuan Status Perkahwinan / Marital Status Select Single / Bujang Married / Kahwin Divorced / Cerai Widowed / Balu/Duda Pertalian / Relationship Pekerjaan / Sekolah / Occupation / School Pendapatan / Income (RM) Sekolah / School No Telefon / Phone Number + Add Tanggungan / Add Dependent Harta milik / Assets Owned Rumah / House Kereta / Car Lain-lain harta jika ada / Other assets if any Harta 1 / Asset 1 + Add Harta / Add Asset Butiran bank utama / Main Bank Details + Add Bank Pengakuan / Declaration I hereby solemnly declare that all the information provided above is true, complete, and accurate to the best of my knowledge. I further authorise the Lung Foundation of Malaysia (LFM) to obtain and verify any relevant information from any source in relation to this application. Saya mengakui semua maklumat diatas adalah benar dan betul. Dengan ini saya memberi kuasa kepada Yayasan Paru-Paru Malaysia (LFM) untuk mendapatkan apa jua maklumat dari mana-mana sumber berhubung permohonan ini. * Nama / Name * Tarikh / Date * Hantar Permohonan / Submit Application
